Arrêté du 27 juillet 2004 relatif au contrôle technique des Art. Annexe IX

ATTESTATION DE VÉRIFICATION DU SYSTÈME DE LIMITATION DE VITESSE D'UN VÉHICULE

Echéance de validité de la présente attestation (1) : .............

Je soussigné : .................

- station agréée par le constructeur / station agréée chronotachygraphe (2) : .........

- vérificateur : .....................

- adresse : ........................

atteste que le système de limitation ou le limiteur de vitesse du véhicule ci-dessous a fait l'objet d'une vérification et que son fonctionnement est conforme aux exigences réglementaires en vigueur.

Vitesse de réglage du système de limitation ou du limiteur : ................ km/h.

Véhicule : ........................

Marque : .........................

Type : .............................

N° de série : ................................

Fait le : .....................................

Lieu : .......................................

Signature : ..............................

(1) Date attestation + 1 an -1 jour.

(2) Rayer la mention inutile.